از زمانی که تصویر برداری سه بعدی (سی بی سی تی) اولین بار توسط mozzo در سال ۱۹۸۸ توضیح داده شد به عنوان یک وسیله تشخیص سودمند در رشته های مختلف دندانپزشکی کاربرد دارد:
ایمپلنت.
ارتودنسی.
درمان ریشه (اندودنتیکس).
جراحی لثه (پریودنتیکس).
جراحی های فک و صورت.
تفاوت CBCT و CTSCAN
سی بی سی تی در مقایسه با سی تی اسکن پزشکی تصاویر تشخیصی دقیق تر با کاربرد های وسیع کلینیکی و با میزان قابل توجه کاهش اشعه ارائه می دهد و البته میزان اشعه آن نسبت به عکس های دو بعدی دندانپزشکی مثل پانورامیک (OPG) بیشتر است.
به همین دلیل اگر چه کاربرد آن روز به روز در حال افزایش است ولی باید فقط محدود به مواردی شود که آزمایشات کلینیکی همراه با عکس های رادیوگرافی اطلاعات تشخیصی کافی را فراهم نکند. بنابراین سی بی سی تی (رادیوگرافی سه بعدی) به عنوان یک وسیله کمک تشخیص تکمیلی در دندانپزشکی شناخته می شود.
کاربرد سی بی سی چیست؟
در سال ۲۰۰۹ آکادمی رادیولوژی اروپا اساسنامه ای برای کاربرد cbct منتشر کرد:
سی بی سی تی بدون گرفتن تاریخچه پزشکی از بیمار و آزمایشات کلینیکی نباید انجام شود.
برای هر بیمار باید منافع گرفتن رادیو گرافی بیش از مضرات آن باشد.
cbct باید اطلاعات جدیدی برای مدیریت بیماری شخص بدهد (توجیه داشته باشد).
سی بی سی تی نباید به صورت روتین و بدون ارزیابی ریسک و منافع انجام شود.
اگر بیماری برای گرفتن سی بی سی تی ارجاع داده می شود باید دلایل انجام کار را ارسال کنند.
گزارش رادیوگرافی حتما باید نوشته شود.
وقتی نیاز به بررسی بافت نرم است بهتر از MRI و یا CT SCAN استفاده می شود.
وسعت ناحیه مورد اشعه باید فقط تا حد لزوم و بسیار کم باشد.
تمام تجهیزات و نرم افزارها باید در حد استاندارد باشند.
وسایل و تجهیزات باید بصورت مرتب و دوره ای مورد آزمایش قرار بگیرند.
سرب کوبی و تمام موارد امنیتی برای حفاظت از کارمندان باید انجام شود.
تمام کارمندان باید آموزش های لازم را در مورد CBCTببینند.
بقیه موارد مربوط به قوانین اروپا می باشد.
میزان اشعه و اثرات حاصل از آن چیست؟
ریسک بیمار در مواجهه با رادیوگرافی یک نگرانی جدی در جامعه امروزی است. در ارتباط با رادیوگرافی های سه بعدی که میزان اشعه آن ها نسبت به رادیو گرافی های دو بعدی بیشتر است بسیار مهم است که ریسک همراه با اشعه آن ها بررسی شود.
میزان آثار سوء رادیوگرافی وابسته به سن است یعنی به صورت کلی کودکان در معرض ریسک بیشتری نسبت به بزرگسالان ها قرار دارند. پس هرچه سن بیمار بیشتر باشد آثار سوء و خطرات کمتری دارد.
آثار سوء اشعه رادیوگرافی به صورت استوکاستیک (Stochastic) می باشد بدین معنی که آستانه امنی برای آن ها وجود ندارد. پس وقتی آستانه ای وجود ندارد در انتخاب بیمار و رادیو گرافی باید بسیار دقت کرد.
گزارش شده است احتمال سرطان حاصل از CBCT برای افراد بالای ۶۰ سال ۷/۲ نفر در یک میلیون و برای افراد بین ۱۱ تا ۸ سال حدود ۸/۹ نفر در یک میلیون می باشد و میانگین آن ۶ نفر در هر ۱ میلیون نفر می باشد. احتمال ابتلاء سرطان در خانم ها توسط اشعه ۴۰% بیشتر از آقایان است. پس احتمال سرطان در سن های پایین تر و خانم ها بیشتر است پس نیاز به توجه و دقت بسیار زیادی وجود دارد.
اصول حفاظت در مقابل اشعه چیست؟
برای کاهش میزان ریسک و خطر حاصل از اشعه ضروری است که اصولی رعایت شود:
توصیه.
بهینه سازی.
محدودیت میزان اشعه تا حد ممکن.
در شرایط نرمال ریسک اشعه رادیوگرافی بسیار پایین است. با این وجود ضروری است که منافع عکس رادیوگرافی در مقابل ضرر های آن سنجیده شود. برای بهینه سازی باید به دستورات ALARA دقت کرد که بدین معنی است که اشعه هر مقدار پایین تر در صورتی که توجیه داشته باشد بهتر است که فاکتور های زیادی را در بر می گیرد که شامل:
انتخاب تجهیزات مناسب.
نگهداری مناسب آن ها.
کنترل کیفیت.
میزان اشعه CBCT
دزیمتری اشعه برای افراد تازه کار می‌تواند گیج کننده باشد. دوزی که معمولاً در مقالات گزارش می شود effective dose است که توسط کمیسیون بین المللی محافظت در برابر اشعه تعریف شده است.
معنی دوز موثر چیست؟
مجموع دوز اشعه که توسط ارگان های حساس متفاوت جذب می شود. معیار آن با sievert سنجیده می شود (به صورت مینی و میکروسیورت). علت مطرح شدن چنین مفهوم پیچیده‌ای این است که ارگان ها و بافت های مختلف در مقابل اشعه x حساسیت های متفاوتی دارند. یک میزان مشخص از اشعه x در ارگانی مثل شکم و احشاء درونی تاثیر متفاوتی دارند تا بر روی صورت.
دستگاه سی بی سی تی دارای چه انواعی است؟
انواع دستگاه های cbct بر اساس وسعت دید (field of view) تقسیم بندی می شوند و به سه گروه:
کوچک با میزان اشعه ۲۵۲-۱۱ میکروسیورت.
متوسط با میزان اشعه ۶۵۲- ۲۸ میکروسیورت.
بزرگ با میزان اشعه ۱۳۷۰- ۵۲ میکروسیورت.
تقسیم می شوند البته اکثر دستگاه ها به صورت میانگین میزان اشعه ۲۰۰- ۲۵ میکروسیورت دارند. بسیار مهم است که یاد آوری شود و دوزهای کودکان از بزرگسالان مجزا می باشد و علت آن سایز ارگان ها و موفقیت آن ها در بدن نسبت به بزرگسالان می باشد.
کیفیت تصویر و میزان مناسب از اشعه
میان کیفیت تصویر و میزان اشعه رابطه وجود دارد. چنانچه میزان اشعه را بسیار پایین بیاوریم ارزش تصاویر رادیوگرافی از بین می رود. در عمل به تصاویر مناسب برای تشخیص نیاز داریم (و نه الزاماً تصاویر با کیفیت بسیار بالا). بعضی از دستگاه های cbct پیشرفته مثل planmeca امکان تنظیم میزان اشعه را بر اساس جثه بیمار می دهد.
توصیه ها برای سی بی سی تی در درمان ایمپلنت
هر بهترین متخصص ایمپلنت اعتقاد دارد که آزمایشات کلینیکی و عکس پانورامیک (opg) به تنهایی برای کارگذاری ایمپلنت کفایت می کند. به خصوص در مواقعی که حدود ۲ میلی متر فاصله امن میان انتهای ایمپلنت مورد نظر و ساختار های حیاتی وجود دارد. به صورت کلی تصمیم برای گرفتن cbct از بیمار باید بر اساس نیاز های واقعی جراحی باشد.
انجمن اسئواینتگریشن اروپا اصولی را برای گرفتن سی بی سی تی مشخص کرده است:
وقتی آزمایشات کلینیکی و رادیوگرافی های دو بعدی در نشان دادن فاصله از ساختار های حیاتی مهم مثل عصب و سینوس ناکارآمد باشد.
در مواردی که نیاز به بازسازی وسیع استخوان باشد (پیوند استخوان در فک).
برای تمام سینوس لیفت ها.
برای تمام موارد ایمپلنت های هدایت شونده با راهنما (گاید).
در مواقعی که از نواحی در دهان نیاز به برداشت استخوان باشد (منابع دهنده استخوان).
در موارد ایمپلنت های خاص مثل ایمپلنت های زایگوما.
در موارد(Osteogenesis Distraction).
به صورت کلی cbct امکان طرح درمان و پروسه جراحی با قابلیت پیش‌بینی بالاتری در مقایسه با تصاویر دو بعدی می دهد.
در سینوس در میان ۶۷% بیماران حدود ۵۷% سپتا وجود دارد. حضور سپتا در زمان سینوس لیفت باعث بالا رفتن احتمال پارگی غشاء اشنایدرین سینوس می شود. ضخامت غشای سینوس بالای ۲ mm پاتولوژی محسوب می شود. در زمانی که ضخامت غشا پایین تر از ۳ mm باشد میزان کشف آن در تصاویر پانورامیک نسبت به سی بی سی تی کاهش می یابد. در اکثر مواقع سپتاها درناحیه دندان آسیاب دوم (۷) قرار دارد.
تقسیم بندی غشاء سینوس
سالم: بدون ضخامت.
Flat: افزایش ضخامت غشاء کم عمق بدون مرز مشخص.
نیمه کروی (semi_aspherical): افزایش ضخامت غشاء با مرز مشخص.
موکوسل مانند: پر شدن کامل سینوس.
مخلوط (mixed): افزایش ضخامت به صورت صاف و نیمه کروی.
پس ضخامت بالای ۲mm به عنوان مرز میان سلامتی و بیماری غشاء سینوس در نظر گرفته می شود. البته اهمیت کلینیکی این افزایش ضخامت هنوز مشخص نشده است البته توصیه می شود متخصصین ایمپلنت حتما با متخصص گوش و حلق و بینی در این موارد مشورت کنند به خصوص در مواردی که سینوس کاملاً به صورت موکوسل پر شده است.
البته در مواردی که توده به صورت مخلوط (mixed) و نیمه کروی در سینوس باشد و دیواره های سینوس و یا ریشه های دندان ها در بعضی نقاط تحلیل رفته باشد باید آزمایشات بیشتر جهت رد بدخیمی ها انجام شود.
درمورد cbct برای ایمپلنت در کنار باید ذکر کرد که نیاز به FOV (ناحیه مورد عکس برداری) وسیعی نمی باشد اما در بعضی شرایط کلینیکی وقتی شواهدی از پاتولوژی سینوس مشاهده می شود که می تواند نتیجه جراحی را به خطر بیندازد افزایش وسعت ناحیه مورد عکسبرداری توصیه دارد.
توصیه ها برای گرفتن cbct در حین یا بعد از کار گذاری ایمپلنت
علی رغم طرح درمان مناسب در حین کار امکان پیش آمدن مشکلات جراحی وجود دارد (هر چند احتمال وقوع آن بسیار کم باشد) که شامل:
عفونت.
خونریزی داخل دهان.
باز شدن زخم.
درد.
عدم وجود ثبات اولیه ایمپلنت.
ورود ناخواسته ایمپلنت به درون سینوس یا حفره بینی.
اختلالات حسی عصبی.
آسیب به دندان های مجاور.
آمفیزم بافتی.
بررسی این مشکلات در خیلی از موارد نیازمند تهیه رادیوگرافی های سه بعدی من جمله cbct می باشد البته در حین کار برای تعیین موفقیت دقیق ایمپلنت رادیوگرافی های دو بعدی کافی می باشد.
قابل ذکر است متاسفانه به علت ورود افراد بدون تخصص در حوزه ایمپلنت به صورت روز افزون شاهد افزایش مشکلات پیچیده بیماران می باشیم که در بسیاری موارد امکان رفع آن ها وجود ندارد و ایمپلنت باید خارج شود و پس از ماه ها انتظار بازسازی مجدد استخوان انجام و سپس ایمپلنت قرار داده شود.
در مورد آسیب ایمپلنت به عصب، تهیه رادیو گرافی سه بعدی لازم است و زمان طلایی ۳۶ ساعت برای خارج ساختن ایمپلنت وجود دارد و بهتر است هر چه سریع تر ایمپلنت خارج شود در صورتی که کمتر از ۳۶ ساعت در آورده شود امکان برگشتن بی حسی و آسیب به حداقل و حتی به صفر می رسد ولی در صورتی که اصرار به رفع درد و بی حسی با مسکن شود و زمان طلایی از دست برود امکان باقی ماندن آسیب ها و بی حسی به صورت دائمی وجود دارد.
بیماری های اطراف ایمپلنت
تشخیص پری ایمپلنتیت بر اساس یافته های کلینیکی و رادیوگرافی می باشد برای این کار از رادیوگرافی های دوبعدی (پری اپیکال) استفاده می شود که به صورت در دسترس در تمام مطب های دندانپزشکی وجود دارد و این رادیوگرافی در این مورد خاص نسبت به سی بی سی تی ارجح است و در صورت لزوم به عنوان یک وسیله کمک تشخیص جانبی cbct برای تشخیص بیماری های اطراف ایمپلنت می توان استفاده کرد.
یک مشکل سی بی سی تی در اطراف ایمپلنت ایجاد آرتیفکت در تصاویر به علت فلز ایمپلنت می باشد که در اطراف ایمپلنت های از جنس تیتانیوم دیده می شوند (beam hardening artifact).
پس از انجام ایمپلنت فایده ای واضحی از گرفتن تصاویر سه بعدی به دست نمی آید. از تصاویر cbct برای مشاهده بافت های نرم اطراف ایمپلنت نیز می توان استفاده کرد ولی باید در کنار آن ها از یک ماده اپک (مثل فویل) استفاده کرد .
در صورتی که استخوان روی ایمپلنت حداقل ۰/۶میلی متر باشد در تصاویر سی بی سی تی قابل مشاهده است و کم تر از این مقدار دیده نمی شود. درجات هانسلفیلد که در سی تی اسکن برای مشخص کردن دانسیته (تراکم ) استخوان به کار می رود در مورد cbct کاربرد ندارد .
نتیجه گیری
cbct یک وسیله تشخیص تثبیت شده در طرح درمان ایمپلنت می باشد.
استفاده از سی بی سی تی پس از درمان ایمپلنت باید محدود به مواردی باشد که مشکلات پیش آمده و معاینه کلینیکی و رادیوگرافی های دو بعدی به تنهایی کمک کننده نباشند.
امروزه cbct به عنوان یک رادیوگرافی کمکی در دندانپزشکی مطرح است (و نه به عنوان رادیو گرافی اصلی و اولیه) و در موارد جراحی های پیشرفته ایمپلنت و پیوند استخوان و جراحی سینوس مورد استفاده دارد.
منبع: